Aby wypełnić ten formularz, włącz obsługę JavaScript w przeglądarce.Aby wypełnić ten formularz, włącz obsługę JavaScript w przeglądarce.Imię i nazwisko *ImięNazwiskoE-mail *Czy obecnie przyjmujesz jakiekolwiek leki? Jeśli tak, proszę podaj nazwę leku lub leków oraz dawkowanie. Wymień zwłaszcza te, które mają wpływ na Twój nastrój, substancje psychoaktywne: *Czy otrzymałeś/otrzymałaś już jakieś diagnozy lub opinie lekarzy w związku z Twoimi objawami? Jeśli tak, proszę podaj nazwę diagnozy lub opinii. *Proszę zaznacz, czy doświadczasz jakichkolwiek objawów w obszarach głowy: *Bóle głowyZawroty głowyProblemy ze wzrokiemProblemy ze słuchemInne (proszę podaj)Brak dolegliwościJeśli zaznaczone zostało "inne" wpisz jakich objawów doświadczasz, jeśli możesz określić dokładniej dolegliwości, śmiało napisz: Proszę zaznacz, czy doświadczasz jakichkolwiek objawów w obszarach szyi: *SztywnośćBólTrudności w ruchomościInne (proszę podaj)Brak dolegliwościJeśli zaznaczone zostało "inne" wpisz jakich objawów doświadczasz jeśli możesz określić dokładniej dolegliwości, śmiało napisz: Proszę zaznacz, czy doświadczasz jakichkolwiek objawów w obszarach kręgosłupa: *Ból plecówSchorzenia kręgosłupaTrudności w ruchomościInne (proszę podaj)Brak dolegliwościJeśli zaznaczone zostało "inne" wpisz jakich objawów doświadczasz, jeśli możesz określić odcinek kręgosłupa lub odcinki wypisz je proszę: Proszę zaznacz, czy doświadczasz jakichkolwiek objawów w obszarach rąk: *BólDrętwienieTrudności w chwytaniu przedmiotówInne (proszę podaj)Brak dolegliwościJeśli zaznaczone zostało "inne" wpisz jakich objawów doświadczasz, jeśli możesz określić dokładniej dolegliwości, śmiało napiszProszę zaznacz, czy doświadczasz jakichkolwiek objawów w obszarach nóg: *BólObrzękiTrudności w chodzeniuInne (proszę podaj)Brak dolegliwościJeśli zaznaczone zostało "inne" wpisz jakich objawów doświadczasz, jeśli możesz określić dokładniej dolegliwości, śmiało napisz:Proszę zaznacz, czy doświadczasz jakichkolwiek objawów w obszarach brzucha: *BólProblemy trawienneWzdęciaBóle brzucha po spożyciu niektórych pokarmówProblemy z wydalaniem (np. zaparcia, biegunka)Zaburzenia trawieniaZaburzenia odżywianiaInne (proszę podaj)Brak dolegliwościJeśli zaznaczone zostało "inne" wpisz jakich objawów doświadczasz, jeśli możesz określić dokładniej dolegliwości, śmiało napisz: Proszę zaznacz, czy doświadczasz jakichkolwiek objawów w obszarach klatki piersiowej: *BólTrudności w oddychaniuCiężkość w klatce piersiowejProblemy z piersiami (tylko dla kobiet, proszę podaj szczegóły, ręczność oraz to czy dolegliwości dotyczą prawej czy lewej piersi)Inne (proszę podaj)Brak dolegliwościJeśli zaznaczone zostało "inne" wpisz jakich objawów doświadczasz, jeśli możesz określić dokładniej dolegliwości, śmiało napisz:Proszę zaznacz, czy doświadczasz jakichkolwiek objawów związanych z włosami: *Wypadanie włosówŁysienieKołtunyInne (proszę podaj)Brak dolegliwościJeśli zaznaczone zostało "inne" wpisz jakich objawów doświadczasz, jeśli możesz określić dokładniej dolegliwości, śmiało napisz:Proszę zaznacz, czy doświadczasz jakichkolwiek objawów związanych z paznokciami: *ŁamliwośćZmiany w kształcie lub kolorze paznokciGrzybicaWrastające paznokcieInne (proszę podaj)Brak dolegliwościJeśli zaznaczone zostało "inne" wpisz jakich objawów doświadczasz, jeśli możesz określić dokładniej dolegliwości, śmiało napisz:Proszę zaznacz, czy doświadczasz jakichkolwiek objawów związanych z układem nerwowym: *Problemy ze snemZmęczenieTrudności w koncentracjiStresNapięcie ciałaInne (proszę podaj)Brak dolegliwościJeśli zaznaczone zostało "inne" wpisz jakich objawów doświadczasz, jeśli możesz określić dokładniej dolegliwości, śmiało napisz:Proszę zaznacz, czy doświadczasz jakichkolwiek objawów związanych z układem odpornościowym: *Częste infekcjeOpadająca odpornośćAlergieStany zapalne węzłów chłonnychInne (proszę podaj)Brak dolegliwościJeśli zaznaczone zostało "inne" wpisz jakich objawów doświadczasz, jeśli możesz określić dokładniej dolegliwości, śmiało napisz:Proszę zaznacz, czy doświadczasz jakichkolwiek objawów związanych z układem krążenia: *Niskie ciśnienieNadciśnienieBól w klatce piersiowejZaburzenia rytmu sercaZawałInne (proszę podaj)Brak dolegliwościJeśli zaznaczone zostało "inne" wpisz jakich objawów doświadczasz, jeśli możesz określić dokładniej dolegliwości, śmiało napisz:Proszę zaznacz, czy doświadczasz jakichkolwiek objawów związanych z układem hormonalnym: *Wahania nastrojuZaburzenia miesiączkowania (tylko dla kobiet, proszę podaj szczegóły)Problemy z tarczycąPodwyższony kortyzolInne (proszę podaj)Brak dolegliwościJeśli zaznaczone zostało "inne" wpisz jakich objawów doświadczasz, jeśli możesz określić dokładniej dolegliwości, śmiało napisz:Jeśli dolega lub dokucza Ci coś spoza wymienionych opisz temat:Zgoda RODO *Zgadzam się na przechowywanie przesłanych przeze mnie informacji w tej witrynie internetowej do celów udzielenia odpowiedzi na moje zapytanie.Nie jesteś robotem, prawda? * = Prześlij
